Guide de la mutuelle santé d’entreprise

Quelles obligations pour l'employeur en matière d’assurance santé ?

Tout employeur du secteur privé (entreprise et association) a l’obligation de proposer une couverture complémentaire santé collective à ses salariés (sauf exceptions). Un particulier qui emploie un salarié à domicile n’est pas concerné. Certains salariés en contrat court peuvent être dispensés d’adhérer à la mutuelle collective et bénéficier d’un versement santé par l’employeur.

Obligation de l'employeur :

  • Tout comprendre sur la mutuelle santé
  • Définir vos besoins de santé
  • Comparer les garanties pour choisir la meilleure mutuelle santé
  • Les garanties de la mutuelle catalane
  • Foire au questions (FAQ)

Tout comprendre sur sa mutuelle santé

À quoi sert une mutuelle santé ?

L’employeur doit faire bénéficier tous ses salariés, quelle que soit leur ancienneté dans l’entreprise, d’un régime de remboursement complémentaire des frais de santé. 

L’entreprise choisit librement l’assureur, auprès de qui elle négocie le contrat d’assurance. 

L’employeur doit transmettre un bulletin d’adhésion au salarié qui n’a aucune démarche à faire. Il reçoit ensuite une attestation d’affiliation à la complémentaire santé.

Les entreprises ont la liberté de choix de l’organisme et ne sont pas obligés de suivre la recommandation des partenaires sociaux de la branche.

La couverture des ayants droit (enfants ou conjoint) du salarié n’est pas obligatoire, mais l’employeur (ou les partenaires sociaux) peut décider de les couvrir aussi. 

La couverture collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes : 

  • La participation financière de l’employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation (le reste à la charge du salarié)
  • Le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (Lien vers le PDF ITB0)

En cas d’employeurs multiples, un salarié déjà couvert par un contrat collectif de l’un de ses employeurs peut refuser de souscrire aux autres contrats. Il doit justifier de cette protection auprès des autres employeurs au moyen d’un justificatif annuel d’adhésion.

En cas de suspension du contrat de travail, la couverture doit être maintenue lorsque le salarié est en cours d’indemnisation (arrêt maladie, par exemple). En revanche, l’employeur n’est pas tenu de maintenir la mutuelle quand la suspension n’est pas indemnisée (congé parental, par exemple). Les salariés dont le contrat est rompu pour un autre motif qu’une faute lourde bénéficient du maintien de cette couverture pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage (dans la limite de 12 mois). 

Garanties

Panier de soins minimal
La complémentaire santé d’entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) :

  • Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions.
  • Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation.
  • Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel : Tarif sur la base duquel s’effectue le calcul pour le remboursement d’un acte médical par l’Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité.
  • Frais d’optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe.
  • Les actes de pratique médicale courante et les actes d’auxiliaires médicaux.
Garanties d’un contrat dit responsable
La complémentaire santé peut être un contrat dit responsable dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante : 
À savoir
Depuis le 1er
janvier 2022, les contrats responsables prévoient l’acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d’avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).
 
Prestations supplémentaires
La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
  • Tiers-payant
  • Service d’assistance (aide ménagère, garde d’enfants, etc.)
  • Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)

Versement Santé

Salariés concernés
L’employeur doit proposer une mutuelle à tous les salariés, y compris aux apprentis. Cependant, il peut délivrer une dispense d’adhésion à la mutuelle d’entreprise à certains salariés, notamment :
Prestations supplémentaires
  • Contrat de travail à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois.
  • Contrat de mission de moins de 3 mois (intérimaires).
  • Temps partiel (jusqu’à 15 heures par semaine).

Ces salariés peuvent :
  • soit souscrire à la couverture complémentaire santé proposée par leur employeur,
  • soit demander à en être dispensés au bénéfice du versement santé
Toutefois, cette possibilité n’est pas ouverte si la couverture collective obligatoire est au moins de 3 mois, quelle que soit la durée du contrat. 
Le versement santé peut également être mis en place :
  • à l’initiative des partenaires sociaux (par accord collectif de branche ou par accord d’entreprise).
  • par décision unilatérale de l’employeur.
D’autres salariés peuvent être dispensés, à leur demande, de l’obligation d’adhésion : 
  • Salariés bénéficiaires d’une couverture individuelle lors de la mise en place du régime collectif obligatoire ou lors de leur embauche i elle est postérieure. La dispense s’applique jusqu’à la l’échéance du contrat individuel
  • Salariés bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. La dispense s’applique jusqu’à la date à laquelle le salarié cesse de  bénéficier de la complémentaire santé solidaire
  • Salariés, y compris en tant qu’ayants droit, bénéficiaires de prestations servies au titre d’un autre emploi de l’un de ces dispositifs : complémentaire santé collective obligatoire, régime local d’assurance maladie d’Alsace-Moselle, régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG), mutuelle des agents de l’État et des collectivités territoriales, notamment.
Dans le cas où le salarié contracte 2 contrats successifs de moins de 3 mois et que la durée globale des 2 contrats dépasse 3 mois, le versement santé est dû uniquement au titre du premier contrat.
Lorsque plusieurs CDD sont conclus avec le même salarié, sans être successifs, le versement santé doit être pris en compte contrat par contrat. 

Peut-on garder la mutuelle de l'entreprise à la fin du contrat de travail ?

Oui, vous pouvez continuer à bénéficier de la mutuelle (complémentaire santé) de votre entreprise à la fin de votre contrat de travail, sous réserve de remplir certaines conditions. C’est ce qu’on appelle la portabilité. Les mêmes règles s’appliquent si vous êtes salarié d’une
association.

De quoi s’agit-il ? Sous réserve de remplir certaines conditions, vous continuez à bénéficier des garanties frais de santé en vigueur dans votre entreprise. Si votre entreprise dispose d’un régime de prévoyance : Contrat qui couvre les risques liés au décès, à la dépendance, à l’invalidité et à l’incapacité, vous bénéficiez aussi de la portabilité pour les garanties liées aux risques décès, incapacité de travail et invalidité.
Condition à remplir
Vous pouvez bénéficier de la portabilité, si vous remplissez toutes les conditions suivantes : 
  • Vous avez fait l’objet d’une rupture de votre contrat de travail pour un motif autre que la faute lourde.
  • La cessation de votre contrat de travail ouvre droit à une prise en charge par l’Assurance chômage.
  • Vous avez adhéré à la couverture complémentaire santé d’entreprise.
Vos ayants droit : Personne qui tient son droit à l’assurance maladie-maternité du fait de ses liens avec un assuré peuvent également bénéficier de la portabilité s’il s’agit d’un contrat collectif (dit contrat famille).
 
Démarche
Vous n’avez pas de demande à formuler. Vous n’avez rien à payer. Toutefois, vous devez justifier auprès de l’organisme assureur de votre prise en charge par le régime d’assurance chômage. Votre employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l’organisme assureur de la cessation de votre contrat de travail. Si vous êtes en fin de droit, vous devez informer l’organisme assureur de la cessation du versement des allocations d’assurance chômage.
 
Période de maintien des droits
Point de départ
Vous continuez à bénéficier des garanties complémentaire santé et prévoyance de l’entreprise à partir de la date de cessation de votre contrat de travail.
Durée
Vous continuez à bénéficier des garanties complémentaire santé et prévoyance de l’entreprise pendant une durée égale à la période l’indemnisation du chômage. Cela dans la limite de la durée
  • de votre dernier contrat de travail.
  • ou, selon le cas, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur
La durée de maintien des droits, exprimée en mois, ne peut pas dépasser 12 mois (1an).
 
Exemple : À la fin d’un contrat de travail de 5 mois, vous continuez à bénéficier de la mutuelle santé d’entreprise pendant 5 mois maximum, votre droit au chômage étant également de 5 mois. Si vous retrouvez du travail avant les 5 mois, vous cessez d’avoir droit à la mutuelle santé d’entreprise dès que vous n’êtes plus indemnisé par Pôle emploi. Si votre dernier contrat était de 18 mois, la portabilité maximale est de 12 mois, même si votre droit au chômage est, lui, de 18 mois.
 Fin
Le maintien de votre couverture cesse à l’expiration de la période de maintien des droits ou en cas de reprise d’un nouvel emploi.
 
Droits à la fin du dispositif de portabilité
À la fin du dispositif de portabilité, l’organisme assureur vous adresse une proposition de maintien des garanties à titre individuel. Vous avez 6 mois pour demander à en bénéficier. Droits à la fin du dispositif de portabilité À la fin du dispositif de portabilité, l’organisme assureur vous adresse une proposition de maintien des garanties à titre individuel. Vous avez 6 mois pour demander à en bénéficier.
Ce nouveau contrat est payant et n’est pas limité dans le temps.
 
Départ à la retraite ou incapacité ou invalidité
Les personnes quittant l’entreprise pour prendre leur retraite, en raison d’une incapacité ou d’une invalidité, ne rentrent plus dans la cadre de la  portabilité des droits. L’organisme assureur les en informe dans les 2 mois suivant la date de cessation du contrat de travail. Elles peuvent bénéficier du maintien de la mutuelle santé d’entreprise, à titre individuel et payant. Les tarifs ne peuvent pas être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs globaux (parts patronales et salariales) applicables aux salariés actifs. Le plafonnement progressif des tarifs est échelonné sur 3 ans :
  • 1ère année : tarifs égaux à ceux des actifs.
  • 2e année : maximum 25 % supérieurs.
  • 3e année : maximum 50 %.
À savoir
L’assureur est obligé de poursuivre le contrat pour le seul salarié, pour les ayants droit (contrat famille, par exemple) il n’y a aucune obligation.