Quelles obligations pour l'employeur en matière d’assurance santé ?
Tout employeur du secteur privé (entreprise et association) a l’obligation de proposer une couverture complémentaire santé collective à ses salariés (sauf exceptions). Un particulier qui emploie un salarié à domicile n’est pas concerné. Certains salariés en contrat court peuvent être dispensés d’adhérer à la mutuelle collective et bénéficier d’un versement santé par l’employeur.
Obligation de l'employeur :
- Tout comprendre sur la mutuelle santé
- Définir vos besoins de santé
- Comparer les garanties pour choisir la meilleure mutuelle santé
- Les garanties de la mutuelle catalane
- Foire au questions (FAQ)
Tout comprendre sur sa mutuelle santé
À quoi sert une mutuelle santé ?
L’employeur doit faire bénéficier tous ses salariés, quelle que soit leur ancienneté dans l’entreprise, d’un régime de remboursement complémentaire des frais de santé.
L’entreprise choisit librement l’assureur, auprès de qui elle négocie le contrat d’assurance.
L’employeur doit transmettre un bulletin d’adhésion au salarié qui n’a aucune démarche à faire. Il reçoit ensuite une attestation d’affiliation à la complémentaire santé.
Les entreprises ont la liberté de choix de l’organisme et ne sont pas obligés de suivre la recommandation des partenaires sociaux de la branche.
La couverture des ayants droit (enfants ou conjoint) du salarié n’est pas obligatoire, mais l’employeur (ou les partenaires sociaux) peut décider de les couvrir aussi.
La couverture collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes :
- La participation financière de l’employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation (le reste à la charge du salarié)
- Le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (Lien vers le PDF ITB0)
En cas d’employeurs multiples, un salarié déjà couvert par un contrat collectif de l’un de ses employeurs peut refuser de souscrire aux autres contrats. Il doit justifier de cette protection auprès des autres employeurs au moyen d’un justificatif annuel d’adhésion.
En cas de suspension du contrat de travail, la couverture doit être maintenue lorsque le salarié est en cours d’indemnisation (arrêt maladie, par exemple). En revanche, l’employeur n’est pas tenu de maintenir la mutuelle quand la suspension n’est pas indemnisée (congé parental, par exemple). Les salariés dont le contrat est rompu pour un autre motif qu’une faute lourde bénéficient du maintien de cette couverture pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage (dans la limite de 12 mois).
Garanties
Panier de soins minimal
La complémentaire santé d’entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) :
- Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions.
- Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation.
- Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel : Tarif sur la base duquel s’effectue le calcul pour le remboursement d’un acte médical par l’Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité.
- Frais d’optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe.
- Les actes de pratique médicale courante et les actes d’auxiliaires médicaux.
Depuis le 1er
janvier 2022, les contrats responsables prévoient l’acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d’avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).
- Tiers-payant
- Service d’assistance (aide ménagère, garde d’enfants, etc.)
Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)
Versement Santé
L’employeur doit proposer une mutuelle à tous les salariés, y compris aux apprentis. Cependant, il peut délivrer une dispense d’adhésion à la mutuelle d’entreprise à certains salariés, notamment :
- Contrat de travail à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois.
- Contrat de mission de moins de 3 mois (intérimaires).
Temps partiel (jusqu’à 15 heures par semaine).
- soit souscrire à la couverture complémentaire santé proposée par leur employeur,
- soit demander à en être dispensés au bénéfice du versement santé
- à l’initiative des partenaires sociaux (par accord collectif de branche ou par accord d’entreprise).
- par décision unilatérale de l’employeur.
- Salariés bénéficiaires d’une couverture individuelle lors de la mise en place du régime collectif obligatoire ou lors de leur embauche i elle est postérieure. La dispense s’applique jusqu’à la l’échéance du contrat individuel
- Salariés bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. La dispense s’applique jusqu’à la date à laquelle le salarié cesse de bénéficier de la complémentaire santé solidaire
- Salariés, y compris en tant qu’ayants droit, bénéficiaires de prestations servies au titre d’un autre emploi de l’un de ces dispositifs : complémentaire santé collective obligatoire, régime local d’assurance maladie d’Alsace-Moselle, régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG), mutuelle des agents de l’État et des collectivités territoriales, notamment.
Peut-on garder la mutuelle de l'entreprise à la fin du contrat de travail ?
Oui, vous pouvez continuer à bénéficier de la mutuelle (complémentaire santé) de votre entreprise à la fin de votre contrat de travail, sous réserve de remplir certaines conditions. C’est ce qu’on appelle la portabilité. Les mêmes règles s’appliquent si vous êtes salarié d’une
association.
Vous pouvez bénéficier de la portabilité, si vous remplissez toutes les conditions suivantes :
- Vous avez fait l’objet d’une rupture de votre contrat de travail pour un motif autre que la faute lourde.
- La cessation de votre contrat de travail ouvre droit à une prise en charge par l’Assurance chômage.
- Vous avez adhéré à la couverture complémentaire santé d’entreprise.
- de votre dernier contrat de travail.
- ou, selon le cas, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur
- 1ère année : tarifs égaux à ceux des actifs.
- 2e année : maximum 25 % supérieurs.
- 3e année : maximum 50 %.
