Savoir et Comprendre : Le Ticket Modérateur

Le ticket modérateur est la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l’Assurance Maladie a remboursé sa part. Il existe depuis la création de la Sécurité sociale, et s’applique sur tous les frais de santé remboursables : consultation chez le médecin, analyse de biologie médicale, examen de radiologie, achat de médicaments prescrits, etc. Le pourcentage du ticket modérateur varie selon :

• la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle) ;
• l’acte ou le traitement ;
• le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Par exemple, pour une consultation chez le médecin :

• Vous consultez votre médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1. Le tarif de la consultation qui sert de base au remboursement est de 25 €.
• Sur ce montant, l’Assurance Maladie vous rembourse 70 %, soit 17,50 €.
• Le montant du ticket modérateur est de 30 %, soit 7,50 €.
• Toutefois, vous devrez payer 1 € au titre de la participation forfaitaire.
• Votre reste à charge total est donc de 7,50 € + 1 €, soit 8,50 €.

Par exemple, pour une boîte de médicaments :

• Vous avez une ordonnance vous prescrivant un traitement aux antibiotiques à 7,95 € la boîte.
• Sur ce montant, l’Assurance Maladie vous rembourse 65 %, soit 5,17 €.
• Le montant du ticket modérateur est de 35 %, soit 2,78 €.
• Toutefois, vous devrez payer 0,50 € au titre de la franchise médicale.
• Votre reste à charge total est donc de 2,78 € + 0,50 €, soit 3,28 €.

PRISE EN CHARGE DU TICKET MODÉRATEUR PAR LA MUTUELLE CATALANE Lorsque vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Dans la plupart des tableaux de garanties, le ticket modérateur est désigné sous l’abréviation « TM ». Si ce tableau porte la mention « BR », il s’agit de la base de remboursement de l’Assurance Maladie qui inclut le ticket modérateur. Pour plus d’informations, renseignez-vous auprès de La Mutuelle Catalane au 04 68 34 45 66 De même, le ticket modérateur est entièrement pris en charge si :

• vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C) ;
• vous bénéficiez de l’ACS et avez choisi un des contrats de complémentaire santé figurant sur la liste des offres sélectionnées.

À noter : si vous êtes incarcéré, le ticket modérateur est pris en charge par l’État. EXONÉRATION DU TICKET MODÉRATEUR Pour faciliter l’accès aux soins de santé, éviter que des personnes ne renoncent aux soins en raison d’une insuffisance de moyens ou en perspective des dépenses trop lourdes nécessitées par leur état, des cas d’exonération du ticket modérateur sont prévus qui ouvrent droit à la prise en charge à 100 % des frais de santé par l’Assurance Maladie. Ainsi, sur la base et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, un taux de 100 % est appliqué. C’est le cas, par exemple, pour :

• les frais de santé médicaux remboursables (pharmaceutiques, d’analyses, d’examens de laboratoire, d’hospitalisation), à partir du 1e jour du sixième mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement, qu’ils soient ou non en rapport avec la grossesse ;
• les frais d’hospitalisation ainsi que tous les soins dispensés en établissement de santé pour les nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance ;
• les soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
• les soins et traitements visés par le protocole de soins établi pour une affection de longue durée exonérante ;
• la plupart des soins médicaux, examens et médicaments pour la maladie et la maternité des personnes titulaires d’une pension d’invalidité ;
• les analyses de laboratoire relatives au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C ;
• les frais liés aux interruptions volontaires de grossesse ;
• les contraceptifs pour les mineures d’au moins 15 ans ;
• les soins en lien direct avec un acte de terrorisme pour les victimes figurant sur la liste officielle des victimes établie par le Parquet de Paris ;
• les examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans ;
• les frais d’hospitalisation de plus de 30 jours (à partir du 31^e jour d’hospitalisation consécutifs) et les frais d’hébergement dans les unités de soins de longue durée ;
• les frais de santé des personnes bénéficiaires de la législation des pensions militaires d’invalidité (visés à l’article L. 212-1 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre).

Cette liste n’est pas exhaustive. Pour plus d’informations, renseignez-vous auprès de votre caisse d’Assurance Maladie. À noter :

• Les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne font pas partie du ticket modérateur. Ils ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie mais peuvent éventuellement être pris en charge en partie ou en totalité par votre complémentaire santé si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès de nous.
• En cas de tiers payant, vous n’avez pas à avancer l’argent pour la partie de vos dépenses de santé remboursée par l’Assurance Maladie. Vous ne payez, le cas échéant, que le ticket modérateur.
• La participation forfaitaire de 1 € et les franchises sont des participations solidaires qui ne font pas partie du ticket modérateur, mais qui s’y ajoutent. Ils ne sont jamais pris en charge par les complémentaires santé.

LES CAS DE MAJORATION DU TICKET MODÉRATEUR Votre ticket modérateur sera majoré et vos consultations chez le médecin seront donc moins remboursées si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire :

• si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ;
• ou si vous consultez directement un autre médecin sans être orienté par celui-ci (excepté pour certains suivis chez les gynécologues, ophtalmologues, stomatologues et psychiatres auxquels vous pouvez vous adresser directement).

Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1 sans avoir déclaré de médecin traitant :

• L’Assurance Maladie ne vous remboursera que 30 % du tarif de la consultation (au lieu de 70 %), soit 7,50 €.
• Le montant du ticket modérateur sera de 17,50 €.
• Vous devrez toujours payer 1 € au titre de la « participation forfaitaire ».
• Votre reste à charge total sera donc de 17,50 € + 1 €, soit 18,50 €.

Attention : les majorations du ticket modérateur pour non-respect du parcours de soins ne sont jamais prises en charge par les complémentaires santé. Pour plus d’informations, n’hésitez pas à nous contacter au 04 68 34 45 66.